Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan Jurusan *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Nomor Ujian Nasional Sebelumnya

Nomor Seri SKHUN Sebelumnya

Nomor Seri Ijazah Sebelumnya

Prestasi yang Pernah Diraih

Hobi *

Cita-cita *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Kartu Keluarga / KK *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Nomor Akta Kelahiran *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus *

Alamat Jalan *

RT *

RW *

Nama Dusun/Kampung *

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten/Kota *

Kode Pos *

Tempat Tinggal *

Moda Transportasi *

Nomor Handphone *

Nomor Telepon *

E-mail Pribadi *

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nomor Kartu Pra Sejahtera (KPS)

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Nomor Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Foto

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah

NIK Ayah

Tahun Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Spesifikasi Pekerjaan Ayah

Penghasilan Bulanan Ayah

Kebutuhan Khusus Ayah

Nama Ibu

NIK Ibu

Tahun Lahir Ibu

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Spesifikasi Pekerjaan Ibu

Penghasilan Bulanan Ibu

Kebutuhan Khusus Ibu

Nama Wali

NIK Wali

Tahun Lahir Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Spesifikasi Pekerjaan Wali

Penghasilan Bulanan Wali

Tinggi Badan (Cm) *

Berat Badan (Kg) *

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km) *

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit) *

Jumlah Saudara Kandung *

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.

SMK AL-MAHRUSIYAH LIRBOYO KEDIRI

Pernyataan dan Keamanan